La salud global entra en crisis: por qué el modelo de donaciones está siendo reemplazado por un sistema que beneficia al capital privado

En los últimos meses, el sistema internacional de salud global ha experimentado una transformación radical que está generando preocupación entre expertos y organizaciones humanitarias. El modelo tradicional de donaciones, que durante más de medio siglo permitió que países ricos apoyaran a naciones pobres en sus necesidades sanitarias, está siendo desmantelado en favor de un nuevo enfoque centrado en la movilización de capital privado.

El fin de una era: adiós a las donaciones tradicionales

Durante décadas, el sistema funcionaba de manera relativamente sencilla: los países desarrollados destinaban fondos a naciones en desarrollo, que los utilizaban para fortalecer sus sistemas de salud y atender a sus poblaciones. El éxito se medía en vidas salvadas y servicios prestados, no en retornos financieros. Sin embargo, este modelo presentaba fallas evidentes: las donaciones eran finitas, dependían de presupuestos públicos limitados y estaban sujetas a los vaivenes políticos de los países donantes.

Un problema fundamental era que los receptores debían rendir cuentas a los donantes en lugar de a sus propios ciudadanos. Además, muchas donaciones estaban condicionadas a proyectos específicos, lo que generaba distorsiones: un país podía terminar con clínicas excelentes para tratar tuberculosis pero sin fondos para servicios básicos de salud infantil. La dependencia era otra crítica válida: cuando se acababa el dinero, los servicios colapsaban.

La nueva arquitectura financiera: capital catalítico y garantías públicas

La alternativa que está emergiendo se basa en conceptos como «capital catalítico», provisión pública de garantías y financiación combinada, con el objetivo explícito de atraer capital privado. Instituciones como el Grupo Banco Mundial han emitido más de 60.000 millones de dólares en garantías entre 2015 y 2024, enfocándose en movilizar inversiones privadas en países de ingresos bajos y medios.

El nuevo modelo promueve indicadores como el «cociente de adicionalidad»: por cada dólar de dinero público, las fuentes privadas aportan cinco. Pero detrás de esta jerga financiera se esconde una redistribución preocupante de riesgos: las pérdidas se socializan mientras que las ganancias y el control se privatizan.

Cómo funciona el sistema de garantías y por qué es problemático

El modelo de provisión de garantías implica que una entidad pública o filantrópica se compromete a intervenir si un receptor de un préstamo concedido por inversores privados no lo devuelve. La idea es que al otorgar a los actores privados beneficios financieros y reputacionales con riesgos de pérdida limitados, se abaratará el acceso a capital para proyectos socialmente valiosos.

Sin embargo, los resultados están distorsionando el panorama de riesgos de maneras preocupantes. Los donantes proclaman prudencia fiscal, pero se están comprometiendo a cubrir pasivos que se materializarán si las cosas salen mal. Dado que las contingencias cubiertas (depreciación de la moneda, inestabilidad política, cambios regulatorios y deficiencias de demanda) son muy comunes en los países de bajos ingresos, la probabilidad de que los donantes tengan que pagar es alta.

Casos concretos: la fabricación de vacunas como ejemplo paradigmático

La fabricación de vacunas ilustra perfectamente los problemas del nuevo modelo. La provisión de garantías puede reducir el riesgo de construir fábricas y alentar la producción local, lo cual es un bien público indudable, especialmente en África, que importa más del 99% de las vacunas. Pero la demanda de vacunas es volátil, los procesos de compra pública dependen en gran medida de los donantes y los márgenes son reducidos.

Para conferir viabilidad financiera a los proyectos, es común que las garantías cubran mucho más que los costos de construcción y otorguen protección por varios años contra el riesgo cambiario o de pérdida de ventas. Cuando la demanda de vacunas se derrumbó tras la pandemia de COVID-19, las obligaciones de los fabricantes no desaparecieron, sino que se trasladaron a los actores públicos que se habían comprometido a cubrir el riesgo.

Distorsiones en la toma de decisiones y prioridades sanitarias

Esta redistribución de riesgos afecta profundamente la toma de decisiones. Los actores privados tienen pocos incentivos para obrar con disciplina cuando saben que sus pérdidas están cubiertas. Y la exposición a riesgo de los garantes los inclinará a insistir en la viabilidad financiera de los proyectos, más que en las necesidades reales de los sistemas sanitarios.

El modelo favorece aquellos servicios que generan ingresos (hospitales urbanos, diagnósticos, atención terciaria) más que inversiones con menos margen pero más eficientes desde el punto de vista sanitario (atención primaria, salarios, clínicas rurales). La mayor parte de la inversión sanitaria privada movilizada por las instituciones de financiación del desarrollo en los países de bajos ingresos se destinó a hospitales e instalaciones especializadas, dejando de lado la atención primaria.

La verdadera limitación: política, no financiación

El nuevo modelo se inclina ante la idea tecnocrática de que la principal limitación del sistema sanitario internacional es el dinero y, específicamente, la estructura de financiación. Pero la mayor limitación —tanto en países donantes como en receptores— es la política.

La provisión de garantías no puede movilizar una financiación sanitaria sostenible donde la base impositiva es débil, la carga de deuda es elevada y la confianza en las instituciones públicas es baja. Los países de bajos ingresos están gastando más en el servicio de la deuda externa que en salud pública, y ningún apalancamiento puede superar esa restricción fundamental.

Además, las garantías no pueden cambiar la economía política de los países. Los gobiernos no invierten suficiente en salud ni siquiera cuando hay capital accesible, porque los beneficios del gasto en salud son difusos, mientras que otras prioridades (seguridad, clientelismo, infraestructuras visibles) ofrecen réditos políticos más concentrados.

El gasto recurrente: el talón de Aquiles del nuevo modelo

Las garantías tampoco pueden sostener el gasto recurrente a largo plazo (personal, mantenimiento, logística) que se necesita para mantener en funcionamiento un sistema de salud. Al capital privado no le gusta el gasto general y operativo; prefiere hablar de activos, contratos y mecanismos de salida. Pero la salud no funciona así: se necesitan enfermeros pagados, clínicas mantenidas, medicamentos entregados a tiempo.

Una alternativa moderada: uso responsable de las garantías

Esto no significa que no haya lugar para la provisión de garantías en el sistema sanitario mundial. Pero deben usarse con moderación y transparencia, y dirigidas a la financiación de bienes públicos auténticos, como la preparación para pandemias, la capacidad de fabricación regional o los sistemas transfronterizos de vigilancia de enfermedades.

El criterio para evaluarlas no tiene que ser la cantidad de capital privado que movilizan, sino su capacidad para reforzar los sistemas de salud sin descargar riesgos insostenibles en gobiernos frágiles.

Lo que se necesita realmente: compromisos y recursos predecibles

Mientras tanto, los donantes tienen que cumplir sus compromisos vigentes y aumentar el nivel general de Ayuda Oficial al Desarrollo (AOD). Y hay que apoyar la movilización de recursos locales en los países de ingresos bajos y medios; por ejemplo, mediante el fortalecimiento de los sistemas tributarios y mejoras en la gobernanza.

El problema para la salud mundial no es la falta de instrumentos financieros bien diseñados. El problema es la falta de financiación predecible para pagar enfermeros, mantener las clínicas en funcionamiento y garantizar que los medicamentos lleguen a tiempo. El apalancamiento puede ser atractivo para quienes toman decisiones de asignación de fondos, pero no ayudará a resolver los problemas reales de los sistemas sanitarios.

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